O quê a Miss Colombia tem em comum com o paciente que adquiriu HIV por transfusão de sangue contaminado?

O erro no anúncio da Miss Colombia, Ariadna Gutierrez como a Miss Universo 2015 foi considerado o “mico” do ano.

Perante uma platéia perplexa, e uma Miss Filipinas confusa e desconfortável o apresentador Steve Harvey se desculpou e comunicou o erro. A coroa foi retirada de Ariadna e passada a Pia Alonzo Wurtzbach – a nova Miss Universo.

Outro engano comprometeu a vida de um paciente que recebeu uma transfusão de sangue testado e contaminado por HIV no Rio Grande do Sul.

Será que foi um simples erro do apresentador e um tremendo discuido do funcionário do banco de sangue?

Miss Colombia e o paciente do Rio Grande do Sul são vítimas famosas de erros humanos. É sempre muito fácil culpar o último ator pelo acidente, é o que aparece. Mas, o que pode estar por trás desses erros aparentemente tão tolos?

No caso do concurso de beleza, em um podcast disponibilizado em seu próprio site, o comediante Steve Harvey, disse que o cartão com o nome das finalistas acabou por confundi-lo: “A informação não estava no teleprompter, afinal as duas estavam ali junto comigo. A informação estava no cartão. E no cartão, a fonte do texto para a vice-campeã era mais chamativa e maior que a fonte da vencedora. Agora, o que aconteceu, como ele chegou assim, como ele foi feito, não sei.”

Um comentário da internet chegou a dizer que iam culpar o estagiário que imprimiu o cartão… Na realidade, grande parte dos chamados acidentes são multicausais.

E no banco de sangue?  As bolsas em análise ficavam separadas, as rejeitadas estavam devidamente identificadas com etiquetas de fácil visualização? Havia procedimentos que evitavam o erro ou esse acidente estava incubado, esperando para acontecer?

 O propósito desse post não é criar uma desculpa para os erros que aconteceram… Com certeza, em proporções diferentes, causaram muita dor, tristeza e consequências para todos os envolvidos.

A grande questão é como podemos evitar que os enganos, erros, variações e pequenas transgressões se transformem em acidentes como esses?

E o quê tudo isso tem com Biossegurança nos Serviços de Saúde?

Os serviços de saúde são sistemas organizacionais complexos e sujeitos a falhas multifatoriais sistêmicas que podem gerar acidentes. James Reason aborda de maneira muito inteligente os acidentes complexos, comparando as barreiras de prevenção a fatias de queijo suíço, que quando superpostas, eventualmente podem ser transpostas quando os “buracos” se alinham permitindo que o acidente aconteça.

Como escolher essas barreiras e torná-las viáveis , para prevenir infecções, evitar intercorrências, dar segurança a todos os clientes internos (trabalhadores) e externos (pacientes)  ainda por cima possibilitar um atendimento rentável (saúde privada) ou viável (pública) é o nosso desafio diário.

Precisamos ficar atentos para avaliar e treinar o nosso pessoal para a conformidade, muitas vezes tida como exagerada, mas que acaba protegendo contra erros maiores. Os procedimentos padronizados tem entre outras funções a economia cognitiva. Imagine o trabalhador ter que tomar decisões todo o tempo? Seria uma exaustão!

É muito importante questionar as decisões ao montar os POP, referenciar e ter como base a legislação, outras normativas e baseados em evidências científicas. Deve ser claro, bem explicado detalhado, mas que seja de fácil entendimento para os que forem utilizá-lo. E com certeza ter treinamento e um guia rápido. Caso contrário fica mais um papel na gaveta, ou num arquivo perdido no computador.

Assim preservamos a saúde de pacientes e dos profissionais envolvidos.

Você já fez o seu Manual de Rotinas e Procedimentos? O começo do ano é uma ótima época para colocar a promessa em prática.

Por um 2016 mais Biosseguro!

Liliana Junqueira de P.Donatelli

Para saber mais:

O acidente e a Organização- Michel Llory e René Montmayeul, Belo Horizonte 2014